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医療リンク.com 医院情報受付用フォーム

医院登録申請方法

  • 新規掲載、修正、更新のお知らせは、以下のフォームよりお願いします。
  • 個別の医院ご紹介、医療相談(治療法など)に関するご質問は受付けておりません。
  • 全ての新規登録をお約束するものではございませんので、予めご了承ください。
  • 口コミ投稿はこのフォームからは受付けておりません。ページ右上の“口コミを投稿”から投稿できます。
  • 医院内ご担当者、代理人による“申請”は受け付けておりますが、必ず医院へお電話でのご確認をおこなわせていただきます。
  • 推薦、苦情口コミなどの情報を確実にお届けするために、ご連絡先を代理人にする事はできません。
  • 医院情報の登録・修正・更新以外のお問い合わせはこちらのお問い合わせフォームをご利用ください。

1:医院情報について

医院名*必須
院長名*必須
院長メールアドレス*必須
(確認のため再度ご入力ください)
医院電話番号*必須
医院FAX番号
医院所在地*必須
申請の種類*必須 新規掲載  修正  更新
  • 新規掲載:情報掲載のない医院の情報をお知らせいただく場合。
  • 修正  :掲載されている医院の情報の間違いをお知らせいただく場合 。
  • 更新  :掲載されている医院の情報の変更をお知らせいただく場合。
登録科目*必須 *お選びいただいた、全ての科目への掲載をお約束するものではございません。
*現在、当サイトで掲載している科目は下記科目のみとなっております。
内科  胃腸科  消化器科  循環器科  呼吸器科  神経内科
産婦人科  産科  婦人科
小児科  小児外科
心療内科  精神科  神経科
外科  整形外科  形成外科  美容外科  脳神経外科  心臓血管外科  呼吸器外科
歯科  矯正歯科  歯科口腔外科  小児歯科
眼科  耳鼻咽喉科  気管食道科
皮膚科  皮膚泌尿器科
泌尿器科  肛門科  性病科
リウマチ科  アレルギー科  リハビリテーション科  麻酔科   放射線科
備考(修正・更新内容)

2:ご確認の電話連絡について

ご都合のよい曜日 月  火  水  木 
ご都合のよい時間帯
備考

3:お知らせいただく方について

医院とのご関係*必須 院長 医院内担当者  代理人(医院サイト管理者等)
お名前
メールアドレス *受付確認のメールは、こちらのアドレスにご返信します。
備考 *代理人の場合は医院とのご関係、ご連絡先等を出来るだけ詳しくお知らせください。