Thanks Dr.(サンクスドクター)メッセージ送信ページ

Step1:メッセージの入力をします

  • 必ず"Thanks Dr.メッセージ投稿の注意点"をご確認ください。
  • こちらのフォームは医院名がわからない、検索に登録されていない場合にご利用ください。
    未登録の医院はお調べいたしますが、医院特定が出来ない場合などはメッセージが掲載できな事がありますので予めご了承ください。

■Thanks Dr. メッセージ投稿の注意点

■投稿される方の情報

・サイトに表示される情報
お名前(ハンドルネーム可:必須) (※全角12文字まで)
性別 男  女 
年齢
お住まいの都道府県(必須)
・サイトには表示されない情報
メールアドレス(必須)
確認用メールアドレス(必須)

■患者さんの情報

※投稿者と患者さんが違う場合は下記をご記入ください
患者さんとの関係(必須) 本人  家族  友人  その他
患者さんの性別 男  女 
患者さんの年齢
・通院していた時期や病名等をご入力ください。
治療に通っていた時期
例)2011年4月〜 2011年5月 、2011年4月〜現在通院中 ※現在通院中の場合など
病名等

■Thanks Dr. メッセージを送りたい医院の情報

医院名(必須)
※避難地での診療などについては、避難地の名称をご記入ください
標榜科目(いくつでも)
住所 :市区町村
電話番号
※運営事務局の方でも医院情報をお調べし掲載いたしますが、お調べできない場合もございます。出来る限り正確な医院情報を入力くださいますようご協力をお願いいたします。

■どなたにThanks Dr. メッセージを送りたいですか?(※どれか一つ必須)

・医院の医療従事者全員へ
メッセージ
・特定の医療従事者へ(一人目)
宛先(役職名:名前) さん
メッセージ
・特定の医療従事者へ(二人目)
宛先(役職名:名前) さん
メッセージ
・特定の医療従事者へ(三人目)
宛先(役職名:名前) さん
メッセージ

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