Thanks Dr.(サンクスドクター)メッセージ送信ページ

Step1:メッセージの入力をします

  • 必ず"Thanks Dr. メッセージ投稿の注意点"をご確認ください。
  • 医療従事者名は出来る限り、フルネームをご記入ください。(医療従事者名が正確でないと伝わらない可能性があります。)

■Thanks Dr. メッセージ投稿の注意点

■投稿される方の情報

・サイトに表示される情報
お名前(ハンドルネーム可:必須) (※全角12文字まで)
性別 男  女 
年齢
お住まいの都道府県(必須)
・サイトには表示されない情報
メールアドレス(必須)
確認用メールアドレス(必須)

■患者さんの情報

※投稿者と患者さんが違う場合は下記をご記入ください
患者さんとの関係 本人  家族  友人  その他
患者さんの性別 男  女 
患者さんの年齢
・通院していた時期や病名等をご入力ください。
治療に通っていた時期
例)2011年4月〜 2011年5月 、2011年4月〜現在通院中 ※現在通院中の場合など
病名等

■どなたにThanks Dr. メッセージを送りたいですか?(※どれか一つ必須)

・医院の医療従事者全員へ
メッセージ
・特定の医療従事者へ(一人目)
宛先(役職名:名前) さん
メッセージ
・特定の医療従事者へ(二人目)
宛先(役職名:名前) さん
メッセージ
・特定の医療従事者へ(三人目)
宛先(役職名:名前) さん
メッセージ
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